ASUHAN KEPERAWATAN HIDROCEPHALUS

LANDASAN TEORI

2.1 Pengertian

Hidrocephalus adalah kelainan dimana terjadi peningkatan jumlah cairan cerebrospinal dalam rongga otak dan atau spinal. (Staf pengajar IKA UI)

2.2 Etiologi

Kelainan Bawaan (Congenital Defect)

Infeksi

Neoplasma

Perdarahan intracranial

2.3 Patofisiologi

Kelainan Kongenital	Infeksi	Neoplasma	Perdarahan
- Obstruksi salah satu tempat pembentukan (Ventr.III / IV) - Obstuksi pada duktus rongga tengkorak - Ggn absorbsi LCS (Foramen Monroe, Luscha & Magendie	Keradangan jaringan otak		Meningkatnya jumlah cairan dalam ruang subarachnoid
Jumlah LCS	- Obstruksi tempat pembentukan/ penyerapan LCS - Rangsangan produksi LCS		Meningkatkan jumlah cairan dalam ruang subarachnoid
Peningkatan Tekanan terhadap Jaringan otak (Internal) dan tengkorak (eksternal) Sutura belum menutup sempurna
Pembesaran Relatif Otak/Kepala
PK : Peningkatan TIK		Ggn. Rasa Nyaman : Nyeri
			Gangguan Aktivitas
Resiko tinggi Cidera		Ggn. Rasa Nyaman : Nyeri

POHON MASALAH

Peningkatan Jumlah Cairan Cerebrosinal

Terpasang Shunt Peningkatan TIK Pembesaran kepala

Kejang

Resiko cidera Nyeri Muntah Ggn Mobilitas

Resiko tinggi Ggn Integritas kulit

Infeksi

Nutrisi kurang dari kebutuhan

Resiko gangguan bersihan jalan nafas

2.4 Tanda dan Gejala

m Tanda peningkatan TIK: Nyeri Kepala, mual, mau muntah, oedema papil syaraf

m Pembesaran relatif kepala (ukuran suboccipito – bregmatica)

m Pot crack sign

m Sunset sign

m Ubun-ubun belum menutup saat waktunya

m Dahi melebar, kulit kepala menipis, tegang dan mengkilat

m Bola mata terdorong kebawah (Sunset sign)

m Menangis nada tinggi (pitched)

m Gangguan neurologis : kejang, gangguan syaraf pusat

m Pada pemeriksaan penunjang ditemukan sutura belum menutup/melebar; LCS dengan atau tanpa kuman dengan biakan dimana protein LCS normal atau menurun, Leukosit meningkat/tetap dan glukosa menurun atau tetap.

2.5 Penatalaksanaan

- Istirahat mutlak

- Cegah resiko / gejala peningkatan Tekanan Intra Kranial

- Cegah resiko injuri/cidera

- Cegah gangguan neurologis

Bebapa teknik pengobatan yang telah dkembangkan meliputi pengurangan produksi LCS dengan merusak sebagian fleksus (Choroidalis)

Pengobatan dengan Azetazolamid (Diamox) untuk inhibisi LCS

Memperbaiki hubungan tempat poduksi (Fleksus Choroidalis) dengan tempat reabsorbsi

Pengeluaran LCS ke organ ekstrakranial :

- Drainase Ventrico-Peritonial

- Drainase Lombo – Peritoneal

- Drainase Ventriculo – Pleural

- Drainase dari antrum mastoid

- Drainase dalam jantung/Vena Jugularis

2.6 Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang dapat muncul pada neonatus yang mungkin muncul adalah :

1. Resiko tinggi cidera b.d kejang, gangguan pust vital

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d regulasi cairan inadekuat

3. Potensial Komplikasi : Peningkatan TIK

Rencana tindakan :

Resiko Tinggi Cidera b.d Kejang, Ganguan Pusat Vital
Tujuan : tidak terjadi cidera yang diakibatkan oleh penurunan/gangguan pusat vital Kriteria hasil : - Tidak ada kejang - Tanda-tanda vital stabil
Intervensi	Rasional
Kaji tanda vital setiap 2 jam atau bila perlu Pastikan posisi anak dalam keadaan aman, jauhkan benda berbahaya Hindari manipulasi berlebihan, lakukan pengukuran tanda vital segera setelah melakukan tindakan dalam jangka relatif lama Pasang sudip lidah saat kejang Berikan obat antikonvulsi bila perlu sesuai prosedur pengobatan	Gangguan pusat vital sebagai manivestasi gangguan neurologis/akibat peningkatan TIK dapat terjadi dalam waktu yang sangat cepat dan dapat menimbulkan gangguan yang buruk Kejang yang tidak terkontrol mempengaruhi fungsi motorik dan sensorik Manipulasi berlebih terutama pada kepala dapat menimbulkan peningkatan tekanan intracranial yang dimanivestasikan dengan perubahan tanda vital Obstruksi napas dapat terjadi saat kejang Pemberian obat antikonvulsan lebih utama diberikan pada kecenderungan kejang yang sering

Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elekrtolit b.d Regulasi cairan inadekuat
Tujuan : Kebutuhan Cairan tubuh terpenuhi dan elektrolit tubuh dalam status maintenens Kriteria hasil : - Intake dan Output cairan seimbang - Kadar Elektrolit dalam batas normal
Intervensi	Rasional
Kaji intake dan output harian Ukur lingkar kepala dan berat badan secara teratur Berikan cairan sesuai kebutuhan Kaji tanda-tanda dini adanya dehidrasi Ajarkan pada keluarga untuk memberikan cukup minum pada anak Koreksi/evaluasi pemberian cairan minimal 3 hari sekali dengan pemeriksaan elektrolit	Pemenuhan cairan sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor : intake, suhu, BB, cara masuk cairan, dsb Berat badan merupakan indikator kasar gangguan nutrisi dan cairan tubuh Cairan rumatan dan cairan koreksi diperlukan untuk meningkatkan status cairan tubuh Hiperventilasi dan diaporesis dapat tidak terkontrol; tetapi beresiko menimbulkan dehidrasi Motivasi keluarga dalam memenuhi kebutuhan cairan / elektrolit bagi anak Pemeriksaan kadar Na dan K merupakan indikator penting status cairan tubuh

Potensial Komplikasi : Peningkatan Tekanan Intrakranial
Tujuan : Tidak terjadi peningkatan tekanan intrakranial Kriteria hasil : - Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK : muntah, kejang, reflek pupil menurun - Lingkar kepala tetap/menurun bertahap
Intervensi	Rasional
Kaji adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial Hindari manipulasi berlebih pada daerah kepala, punggung dan leher Posisikan tulang belakang klien dalam kondisi lurus; hindari hiperfleksi/hiperekstensi kepala Kolaborasi obat-obat antibiotik/ antineoplasma/ penekan susunan syaraf pusat bila ada indikasi Kaji efek steroid bila ada indikasi penggunaan steroid	Peninkatan Tekanan Intrakranial mengakibatkan muntah, nyeri kepala, dan gangguan pupil. Hidrocepalus yang dikibatkan oleh obstruksi/ neoplasma dapat menjadi lebih buruk akibat perubahan posisi yang tidak menguntungkan Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat memprofokasi peningkatan TIK Evaluasi terhadap keja/efek smping obat diperlukan dalam mengatasi masalah peningkatan tekanan intrakranial Efek steroid terhadap peningkatan Tekanan Intrakranial dapat terjadi dengan berlahan/tiba-tiba

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

Tanggal masuk : 8 Mei 2001 Jam Masuk : 10.30 WIB

Ruang : Neonatus (Isolasi I) No. Reg. Med : 10042316

Pengkajian : 28 Mei 2001

1.1 Identitas

Nama Klien : By. M Nama Orang Tua : Tn. S

Tgl Lahir : 7 Mei 2001 Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : - pendidikan : SLTA

Pekerjaan : - Pekerjaan : Swasta

Alamat : Simolawang III Sby

1.2 Riwayat Keperawatan

1.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Klien masuk rumah sakit dengan dibawa oleh keluarga/orang tua setelah sebelumnya dilahirkan karena terdapat pembesaran kepala, Lingkar kepala (ukuran frontooccipital) 45 Cm. Sutura tidak menutup sempurna dan ubun-ubun tegang. Kondisi ini mengakibatkan bayi tidak dapat menggerakkan kepala dan selalu menangis. Saat ini klien telah dioperasi dengan dipasang shunt ventriculobdominal (tanggal 20 Mei 2001). Kulit kepala tidak tegang dan anak relatif tenang.

1.2.2 Riwayat Kehamilan

Selama kehamilan ibu tidak pernah menderita penyakit, Ibu tidak menderita penyakit demam, campak, atau perdarahan serta mules yang berlebihan. Ibu juga tidak pernah mengalami trauma fisik selama kehamilan.

Selama kehamilan ibu selalu memeriksakan dirinya ke Bidan dan Rumah Sakit. Ibu mengetahui bahwa bayinya akan besar setelah mendapatkan penjelasan dari dokter dan dianjurkan untuk bersalin di Rumah Sakit.. Ibu tidak mengkonsumsi jamu atau obat-obatan selama hamil kecuali yang didapatkan dari Puskesmas/Rumah Sakit.

1.2.3 Riwayat Persalinan

Persalinan dilakukan secara operatif (Sectio Caesarea) di Rumah Sakit AURI dalam kondisi aterm. Bayi menangis spontan kuat, APGAR Skor 8-10. Bayi/klien tidak mengalami Cyanosis/icterus. Berat badan saat lahir 3500 gram, Panjang badan 45 Cm. Berat placenta tidak diketahui.

1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Orang tua tidak ada yang menderita penyakit jantung, paru, penyakit kencing manis, penyakit gondok atau penyakit kronis lainnya. Dari keluarga tidak ada riwayat keturunan yang mengalami Epilepsi. Terdapat riwayat hidrocephalus dari garis keturunan ibu.

Genogram

Pola-Pola Kesehatan

1. Pola Manajemen Kesehatan

Ibu mengatakan bahwa baru saat ini klien dibawa berobat, dari Rumah Sakit AURI klien segara dirujuk ke RS Dr. Sutomo.

2. Pola Kebutuhan Nutrisi

Anak mendapatkan minuman ASI dan PASI dengan jumlah sekitar 350 cc/hari. Klien tidak mengalmi muntah saat makan, kemampuan menghisap cukup kuat.

3. Pola Eliminasi

Klien b.a.b 3-5 X/hari, tidak mengalami mencret atau feses cair.

Klien b.a.k 5 – 7 kali sehari dengan jumlah urine tidak terhitung (kurang lebih 200 cc) warna urine kuning jernih.

4. Pola Aktivitas Latihan

Mata Klien belum bisa mengikuti gerakan benda secara penuh, reflek mata terhadap benda baik, Klien belum dapat menggerakkan kepala miring kekanan kekiri. Kepala cenderung hiperekstensi. Klien hanya di tempat tidur.

Klien tampak menangis bila dilakukan manipulasi berlebih pada kepala atau saat pakaian basah. Suara tangisan hampir tidak terdengar.

5. Pola Istirahat – Tidur

Klien tidur sekitar 80 % waktu harian. Klien sering terbangun dengan manipulasi.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis

Nadi : 120 X/menit

Pernafasan : 40 X/ menit

Suhu tubuh : 37,2^O C

Panjang Badan : 47 Cm

Berat Badan : 3450 gram

Lingkar Kepala : 44 Cm

Lingkar Dada : 37 Cm

Kulit :

Turgor elastis, hiper/hipopigmentasi tidak ada, cyanosis tidak ada, icterus tidak ada, tumor dan oedema tidak ditemukan. Terdapat lesi pada telinga kiri dn ruam pada pipi kiri serta terdapat luka tertutup kassa pada punggung, abdomen dan kepala bagian parietal kanan. Keadaan balutan cukup bersih.

Kepala :

Bentuk kepala relatif simertis, sutura belum menutup. Bentuk tulang kepala cenderung melebar pipih pada tulng parietal (ship shape). Tidak ada hematoma, moulage relatif. Tidak ada caput succadeum maupun cephal hematoma. Kulit kepala tidak tegang dan cenderung berkerut. Teraba shunt pada sisi kanan kepala (parietal) menuju ke leher dan abdomen.

Mata :

Posisi simetris, ditemukan sunset sign, kornea jernih, iris simetris ukuran 10 mm, reflek pupil positif simetris, conjungtiva ananemis, sclera anicteric, hifema tidak ditemukan, ptosis, nigtagmus tidak ditemukan. Koordinasi gerak bola mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. Visus tidak diketahui.

Hidung :

Simetris, bersih, Conchae tidak membesar, tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat sedikit lendir pada hidung

Telinga :

Simetris, bersih, tidak ada tanda radang telinga/mastoid. Membrana timphani utuh. Refleks terhadap suara kurang (blink refleks negatif)

Mulut :

Bibir tidak cyanosis, mukosa mulut lembab, bibir tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar, oropharing tidak hiperemis. Suara tangisan lemah hampir tak terdengar.

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid dan kelenjar submandibular. Tidak ditemukan distensi vena jugularis.teraba shunt

Dada :

Inspeksi : Lingkar dana 37 Cm, bentuk simetris, trhill apex tidak ditemukan, Palpasi : Gerak dada simetris, focal fremitus simetris, teraba shunt

Perkusi : Tidak ditemukan pekak abnormal

Auskultasi : Suara napas lapang paru vesikuler tanpa wheezing dan ronchii. Suara jantung S1S2 tanpa split/ suara jantung tambahan.

Perut :

Bentuk simetris, tidak ditemukan massa, kulit supel, distensi vena abdominal tidak ditemukan, nyeri tekan tidak terindikasi, Bising usus tidak meningkat, abdominal bruits tidak ditemukan, Tidak ditemukan pembesaran limfe / hepar.

Ekstremitas

Lingkar lengan kiri 8 Cm, bentuk simetris tanpa ada lesi/bekas lesi. Tidak ditemukan deformitas, krepitasi.

Genital

Testis sudah turun, simetris, tidak terdapat pembesaran abnormal, tidak terdapat fimosis.

Anus

Lubang anus ada, posisi simetris

Refleks :

Refleks morro : positif

Refleks Plantar : baik, simetris

Sucking refleks : positif, kuat

Rooting refleks : positif

Pemeriksaan Penunjang :

Radiologi : Gambaran Scanning menunjukkan tidak adanya massa/tumor dan terjadi pembesaran pada ventrikel III

Laboratorium (tanggal 28 dan 26 Mei 2001)

Hb : 11,2 mg% (13,4 – 18)

Ht : 37 % (40 – 54%)

Eritrosit : 3.560.000 (4,5 – 6,5 juta)

Leukosit : 13700 (9000-11.000)

Trombosit : 342.000 (150-450 ribu)

LCS

Sel : 43 (0 – 5)

Monomuchlear : 88%

PMN : 12 %

Pemeriksaan gram : (-)

Pemeriksaan kultur : (-)/E. Colli

Analisa Data

Data	Etiologi	Masalah
DS:- DO: Pembesara relatif kepala (lingk. Kpl 44 cm) Sutura belum menutup Terdapt shunt	Gangguan kongenital, infeksi, neoplasma, perdarahan Peningkatan relatif LCS Penekanan jaringan otak (internal) dan tulang tengkorak (eksternal) Peningkatan TIK Muntah, kejang, kaku kuduk, nyeri kepala, reflek pupil menurun	Resiko tinggi peningkatan TIK
DS :- DO Menangis lemah (pitched) Pebesaran kepala Sutura belum menutup bayi tidak mampu berpindah	Peningkatan relatif LCS Peningkatan TIK Kelemahan Keterbatasan aktivitas Resiko kejang, muntah, kaku kuduk Mudah terjatuh Mudah mengalami aspirasi	Resiko tinggi cidera
DS : - DO : Terdapat luka operasi Terdapat ruam di pipi Terdapat luka di telinga	Produksi LCS Meningkat Pembesaran relatif Prosedur Kepala Operatif Mobilisasi terbatas Luka Kerusakan jaringan kulit	Gangguan Integritas Kulit

Diagnosa keperawatan

1. Resiko tinggi peningkatan Tekanan Intra Kranial b.d peningkatan produksi LCS

2. Gangguan Integitas kulit b.d Mobilisasi fisik minimal

3. Resiko tinggi cidera b.d kelemahan, kondisi maturitas kurang

3.2 Perencanaan

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Peningkatan Tekanan Intrakranial b.d peningkatan LCS
Tujuan : tidak terjadi peningkatan TIK selama perawatan Kriteria hasil : - Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK - Lingkar kepala tetap/menurun bertahap
Intervensi	Rasional
Kaji adanya tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial : kejang, muntah, Reflek pupil cahaya menurun Lakukan manipulasi secara hati-hati terutama pada daerah kepala, punggung dan leher Posisikan tulang belakang klien dalam kondisi lurus; hindari hiperfleksi/ hiperekstensi kepala Kaji kondisi shunt setiap hari	Peningkatan Tekanan Intrakranial mengakibatkan ubun-ubun cembung, muntah, nyeri kepala, dan gangguan pupil. Manipulasi berlebih dapat memprofokasi timbulnya peningkatan TIK perubahan posisi yang tidak menguntungkan seperti Hiperfleksi/hiperekstensi kepala dapat mempengaruhi tekanan intrakranial serta mempengaruhi shunt kerusakan/sumbatan pada shunt dapat mempengaruhi tekanan intrakranial

Diagnosa Keperawatan : Gangguan Integritas Kulit b.d Mobilisasi Fisik Minimal
Tujuan : tidak terjadi gangguan integritas kulit Kriteria hasil : - Kulit dalam kondisi bersih dan kering - Luka/ruam tidak ditemukan lagi
Intervensi	Rasional
Kaji lokasi, luas dan kedalaman luka Kaji kondisi kulit lainnya yang beresiko timbulnya luka Lakukan perawatan luka Lakukan perubahan posisi tiap 2 jam	Luka akibat tekanan (shore wound) dapat melebar bila tidk disertai tindakan yang adekuat Luka dapat timbul dari daerah yang banyak mengalami penekanan Mengatasi/mengobati luka dan mencegah infeksi Meminimalkan resiko terbentuknya shore wound baru

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran akan bahaya
Tujuan : tidak terjadi peningkatan cidera/injuri pada organ/sistem tubuh Kriteria hasil : - Kondisi tubuh dan sistem tubuh relatif stabil - Tanda-tanda vital stabil
Intervensi	Rasional
Bersihkan lingkungan klien dari benda berbahaya Asistensi/jaga klien selama dilakukan prosedur Perhatikan tanda-tanda kejang Atur posisi klien	Benda berbahaya dapat menyebabkan cidera Meminimalisasi resiko cidera Kejang dapat terjadi akibat peningkatan TIK Injuri dapat terjadi akibat gestur yang tidak tepat

3.3 Pelaksanaan dan Evaluasi

Tanggal 28 April 2001

Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS

Data	Tindakan	Evaluasi
DS:- DO: Pembesara relatif kepala (lingk. Kpl 44 cm) Sutura belum menutup Terdapt shunt	Melakukan pengawa-san tanda peningkatan TIK satu jam sekali dan saat dilakukan manipulasi Mengganti posisi tiap satu jam sekali Mengkaji kondisi shunt Melakukan pengurutan daerah shunt	S : - O : Lingkar kepala tidak bertambah, distensi fontnel tidak ditemukan Kondisi shunt baik Klien posisi miring ke kanan A : Resiko penigkatan TIK masih ada P : Frekuensi pengawasan resiko TIK meningkat dapat dikurangi

Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi

Data	Tindakan	Evaluasi
DS : - DO : Terdapat luka operasi Terdapat ruam di pipi Terdapat luka di telinga	-Mengkai kondisi luka -Membedakan luka operatif dengan luka tekanan -mengkaji kondisi kulit yang beresiko luka -merawat luka di bagian kepala, telinga dan pipi -Memberi salep antibiotika sesuai kebutuhan dan advis dokter -mengubah posisi klien	S:- O : -Luka kering bagian kepala, luka basah (shore wound) bagian telinga dan ruam pipi kmerahan -Kondisi luka bersih, diberi salep antibiotik -Luka operasi tertutup, penutup bersih dan kering -Klien posisi miring A; Gangguan integritas kulit masih terjadi P : Intervensi dilanjutkan dan KIE ibu untuk membersihkan sisa ASI di mulut dengan baik

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurng kesadaran akan bahaya

Data	Tindakan	Evaluasi
DS :- DO Menangis lemah (pitched) Pebesaran kepala Sutura belum menutup bayi tidak mampu berpindah	-Membersihkan tempat tidur klien -mengganti kain yang basah -Memperhatikan tanda kejang -Mengatur posisi klien -memasang pakaian agak longgar	S : - O : -Tempat tidur bersih -kain/pakaian bering -kejang tidak terjadi -tanda vital normal -klien dalam posisi miring A : Resiko tinggi cidera P : Intervensi dilanjutkan, KIE Ibu teknik stimulasi dan cara mencegah injuri

Tanggal 29 Mei 2001

Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d peningkatan LCS

Data	Tindakan	Evaluasi
DS:- DO: Pembesara relatif kepala (lingk. Kpl 44 cm) Sutura belum menutup Terdapt shunt	Melakukan pengwasan tanda peningkatan TIK dua jam sekali dan saat dilakukan manipulasi Memposisikan klien miring Mengkaji kondisi shunt Melakukan pengurutan daerah shunt	S : - O : tidak terdapat kejang,muntah Kondisi shunt baik Klien posisi miring ke kanan Menangis pitched A : Resiko peningkatan TIK masih ada P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa II : Gangguan Integritas Kulit b.d mobilitas fisik minimal, prosedur operasi

Data	Tindakan	Evaluasi
DS : - DO : Terdapat luka operasi Terdapat ruam di pipi Terdapat luka di telinga	-Mengkai kondisi luka -mengkaji kondisi kulit yang beresiko luka -merawat luka di bagian kepala, telinga dan pipi -Memberi salep antibiotika sesuai kebutuhan dan advis dokter -mengubah posisi klien -Melakukan penyuluhan pada ibu tentang teknik menyusui yang baik dan cara membersihkan tumpakan ASI	S:- O : -Luka kering bagian kepala, luka basah (shore wound) bagian telinga dan ruam pipi kemerahan -Kondisi luka bersih, diberi salep antibiotik -Tidak ada diaper rash -Luka operasi tertutup, penutup bersih dan kering -Klien posisi miring -Ibu mengatakan mengerti isi penyuluhan yang diberikan -Ibu mendemonstrasikan teknik menyusui yang baik A; Gangguan integritas kulit masih terjadi P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurangnya kesadaran akan bahaya

Data	Tindakan	Evaluasi
DS :- DO Menangis lemah (pitched) Pebesaran kepala Sutura belum menutup Bayi tidak mampu berpindah	-mengganti kain yang basah -Memperhatikan tanda kejang -Mengatur posisi klien -memasang pakaian agak longgar -Melakukan penyuluhan teknik stimulasi dan cara mencegah injuri	S : - O : -Tempat tidur bersih -kain/pakaian bering -kejang tidak terjadi -tanda vital normal -klien dalam posisi miring -Ibu mendemonstrasikan stimulasi kulit dan mengatakan akan selalu berhari-hti membawa bayinya A : Resiko tinggi cidera P : Tindakan tetap dilanjutkan

Tangal 30 Mei 2001

Diagnosa I : Resiko tinggi peningkatan TIK b.d Peningkatan LCS

Data	Tindakan	Evaluasi
DS:- DO: Pembesara relatif kepala (lingk. Kpl 44 cm) Sutura belum menutup Terdapt shunt	Melakukan pengawasan tanda peningkatan TIK dua jam sekali dan saat dilakukan manipulasi Mengubah posisi klien Melakukan manipulasi berlebih dan melihat respon bayi	S : - O : tidak terdapat kejang,muntah Kondisi shunt baik Klien posisi miring ke kiri Menangis pitched Tidak ada tanda peningkatan TIK dengan manipulasi berlebih A : Masalah teratasi P : Monitoring maintenens tetap dilakukan

Diagnosa II : Gangguan Integritas kulit b.d mobilisasi fisik minimal, prosedur operasi

Data	Tindakan	Evaluasi
DS : - DO : Terdapat luka operasi Terdapat ruam di pipi Terdapat luka di telinga	-merawat luka di bagian kepala, telinga dan pipi -Memberi salep antibiotika sesuai kebutuhan dan advis dokter -mengubah posisi klien	S:- O : -Luka di kepala, telinga dan pipi mengering -Kondisi luka bersih, diberi salep antibiotik -Tidak ada diaper rash -Luka operasi tertutup, penutup bersih dan kering -Klien posisi miring kiri A; Gangguan integritas kulit masih terjadi P : tindakan tetap dilanjutkan

Diagnosa III : Resiko tinggi Cidera b.d kelemahan, kurang kesadaran akan bahaya

Data	Tindakan	Evaluasi
DS :- DO Menangis lemah (pitched) Bayi tidak mampu berpindah (mobilisasi minimal)	-mengganti kain yang basah -Mengatur posisi klien -Membersihkan tempat tidur	S : - O : -Tempat tidur bersih -kain/pakaian bering -kejang tidak terjadi -tanda vital normal -klien dalam posisi miring kiri A : Masalah berkurang P : Monitoring tetap dilakukan

Tanggal 31 Mei 2001

Gangguan Integritas Kulit b.d mobilisasi fisik minimal

Data	Tindakan	Evaluasi
DS : - DO : Terdapat luka post operasi, kondisi kering Ruan pipi dan luka di telinga telah mengering	-merawat luka di bagian kepala, telinga dan pipi -Memberi salep antibiotika sesuai kebutuhan dan advis dokter -mengubah posisi klien	S:- O : -Luka di perut dan punggung mengering -Kondisi luka bersih, diberi salep -Tidak ada diaper rash -Klien posisi miring kanan A; Gangguan integritas kulit masih terjadi P : tindakan tetap dilanjutkan