Selasa, 23 Juni 2009

laporan pendahuluan asuhan keperawatan dengan diagnosa ensafalitis pada anak

ASKEP ANAK DENGAN ENCEPHALITIS

DI RUANG ANAK

Pengertian

Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS yang disebabkan oleh virus atau mikro organisme lain yang non purulent.

Patogenesis Ensefalitis

Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:

ü Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.

ü Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah

Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.

ü Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di

Permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.

Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .

Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.

Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.

Penyebab Ensefalitis:

Penyebab terbanyak : adalah virus

Sering : - Herpes simplex

- Arbo virus

Jarang : - Entero virus

- Mumps

- Adeno virus

Post Infeksi : - Measles

- Influenza

- Varisella

Post Vaksinasi : - Pertusis

Ensefalitis supuratif akut :

Bakteri penyebab Esenfalitis adalah : Staphylococcusaureus, Streptokok, E.Coli, Mycobacterium dan T. Pallidum.

Ensefalitis virus:

Virus yang menimbulkan adalah virus R N A (Virus Parotitis) virus morbili,virus rabies,virus rubella,virus denque,virus polio,cockscakie A,B,Herpes Zoster,varisela,Herpes simpleks,variola.

Gejala-Gejala yang mungkin terjadi pada Ensefalitis :

- Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.

- Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.

PENGKAJIAN

1. Identitas

Ensefalitis dapat terjadi pada semua kelompok umur.

2. Keluhan utama

Panas badan meningkat, kejang, kesadaran menurun.

3. Riwayat penyakit sekarang

Mula-mula anak rewel ,gelisah ,muntah-muntah ,panas badan meningkat kurang lebih 1-4 hari , sakit kepala.

4. Riwayat penyakit dahulu

Klien sebelumnya menderita batuk , pilek kurang lebih 1-4 hari, pernah menderita penyakit Herpes, penyakit infeksi pada hidung,telinga dan tenggorokan.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ada yang menderita penyakit yang disebabkan oleh virus contoh : Herpes dll. Bakteri contoh : Staphylococcus Aureus,Streptococcus , E , Coli, dll.

6. Imunisasi

Kapan terakhir diberi imunisasi DTP

Karena ensefalitis dapat terjadi post imunisasi pertusis.

- Pertumbuhan dan Perkembangan

POLA-POLA FUNGSI KESEHATAN

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Kebiasaan

sumber air yang dipergunakan dari PAM atau sumur ,kebiasaan buang air besar di WC,lingkungan penduduk yang berdesakan (daerah kumuh)

Status Ekonomi

Biasanya menyerang klien dengan status ekonomi rendah.

Pola Nutrisi dan Metabolisme

Menyepelekan anak yang sakit ,tanpa pengobatan yang semPemenuhan Nutrisi

Biasanya klien dengan gizi kurang asupan makana dan cairan dalam jumlah kurang dari kebutuhan tubuh.,

Pada pasien dengan Ensefalitis biasanya ditandai

Dengan adanya mual, muntah, kepalah pusing, kelelahan.

Status Gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh.

Postur tubuh biasanya kurus ,rambut merah karena kekurangan vitamin A, berat badan kurang dari normal.

Menurutrumus dari BEHARMAN tahun 1992, umur 1 sampai 6 tahun

Umur (dalam tahun) x 2 + 8

Tinggi badan menurut BEHARMAN umur 4 sampai 2 x tinggi badan lahir.

Perkembangan badan biasanya kurang karena asupan makanan yang bergizi kurang.

Pengetahuan tentang nutrisi biasanya pada orang tua anak yang kurang pengetahuan tentang nutrisi.

Yang dikatakan gizi kurang bila berat badan kurang dari 70% berat badan normal.

Pola Eliminasi

Kebiasaan Defekasi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis karena pasien tidak dapat melakukan mobilisasi maka dapat terjadi obstipasi.

Kebiasaan Miksi sehari-hari

Biasanya pada pasien Ensefalitis kebiasaan mictie normal frekuensi normal.

Jika kebutuhan cairan terpenuhi.

Jika terjadi gangguan kebutuhan cairan maka produksi irine akan menurun, konsentrasi urine pekat.

Pola tidur dan istirahat

Biasanya pola tidur dan istirahat pada pasien Ensefalitis biasanya tidak dapat dievaluasi karena pasien sering mengalami apatis sampai koma.

Pola Aktivitas

a. Aktivitas sehari-hari : klien biasanya terjadi gangguan karena bx Ensefalitis dengan gizi buruk mengalami kelemahan.

b. Kebutuhan gerak dan latihan : bila terjadi kelemahan maka latihan gerak dilakukan latihan positif.

Upaya pergerakan sendi : bila terjadi atropi otot pada px gizi buruk maka dilakukan latihan pasif sesuai ROM

Kekuatan otot berkurang karena px Ensefalitisdengan gizi buruk .

Kesulitan yang dihadapi bila terjadi komplikasi ke jantung ,ginjal ,mudah terkena infeksi ane

berat,aktifitas togosit turun ,Hb turun ,punurunan kadar albumin serum, gangguan pertumbuhan.

Pola Hubungan Dengan Peran

Interaksi dengan keluarga / orang lain biasanya pada klien dengan Ensefalitis kurang karena kesadaran klien menurun mulai dari apatis sampai koma.

Pola Persepsi dan pola diri

Pada klien Ensenfalitis umur > 4 ,pada persepsi dan konsep diri

Yang meliputi Body Image ,seef Esteem ,identitas deffusion deper somalisasi belum bisa menunjukkan perubahan.

Pola sensori dan kuanitif

a. Sensori

- Daya penciuman

- Daya rasa

- Daya raba

- Daya penglihatan

- Daya pendengaran.

b. Kognitif :

Pola Reproduksi Seksual

Bila anak laki-laki apakah testis sudah turun ,fimosis tidak ada.

Pola penanggulangan Stress

Pada pasien Ensefalitis karena terjadi gangguan kesadaran :

- Stress fisiologi à biasanya anak hanya dapat mengeluarkan air mata saja ,tidak bisa menangis dengan keras (rewel) karena terjadi afasia.

- Stress Psikologi tidak di evaluasi.

Pola Tata Nilai dan Kepercayaan

Anak umur 3-4 tahun belumbisa dikaji


PEMERIKSAAN LABORATORIUM / PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambaran cairan serebrospinal dapat dipertimbangkan meskipun tidak begitu membantu. Biasanya berwarna jernih ,jumlah sel 50-200 dengan dominasi limfasit. Kadar protein kadang-kadang meningkat, sedangkan glukosa masih dalam batas normal.

Gambaran EEG memperlihatkan proses inflamasi difus (aktifitas lambat bilateral).Bila terdapat tanda klinis flokal yang ditunjang dengan gambaran EEG atau CT scan dapat dilakukan biopal otak di daerah yang bersangkutan. Bila tidak ada tanda klinis flokal, biopsy dapat dilakukan pada daerah lobus temporalis yang biasanya menjadi predileksi virus Herpes Simplex.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG SERING TERJADI

1. Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan terhadap infeksi turun.

2. Resiko tinggi perubahan peR/usi jaringan b/d Hepofalemia, anemia.

3. Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umu.

4. Nyeri b/d adanya proses infeksi yang ditandai dengan anak menangis, gelisah.

5. Gangguan mobilitas b/d penurunan kekuatan otot yang ditandai dengan ROM terbatas.

6. Gangguan asupan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah.

7. Gangguan sensorik motorik (penglihatan, pendengaran, gaya bicara) b/d kerusakan susunan saraf pusat.

8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala mual.

9. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya pertahanan tubuh terhadap infeksi turun.

10. Resiko terjadi kontraktur b/d spastik berulang.


DIAGNOSA KEPERAWATAN I.

Resiko tinggi infeksi b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun

Tujuan:

- tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil:

- Masa penyembuhan tepat waktu tanpa bukti penyebaran infeksi endogen

Intervensi

1. Pertahanan teknik aseptic dan teknik cuci tangan yang tepat baik petugas atau pengunmjung. Pantau dan batasi pengunjung.

R/. menurunkan resiko px terkena infeksi sekunder . mengontrol penyebaran Sumber infeksi, mencegah pemajaran pada individu yang mengalami nfeksi saluran nafas atas.

2. Abs. suhu secara teratur dan tanda-tanda klinis dari infeksi.

R/. Deteksi dini tanda-tanda infeksi merupakan indikasi perkembangan Meningkosamia .

3. Berikan antibiotika sesuai indikasi

R/. Obat yang dipilih tergantung tipe infeksi dan sensitivitas individu.

DIAGNOSA KEPERAWATAN II

Resiko tinggi terhadap trauma b/d aktivitas kejang umum

Tujuan :

- Tidak terjadi trauma

Kriteria hasil :

- Tidak mengalami kejang / penyerta cedera lain

Intervensi :

1. Berikan pengamanan pada pasien dengan memberi bantalan,penghalang tempat tidur tetapn terpasang dan berikan pengganjal pada mulut, jalan nafas tetap bebas.

R/. Melindungi px jika terjadi kejang , pengganjal mulut agak lidah tidak tergigit.

Catatan: memasukkan pengganjal mulut hanya saat mulut relaksasi.

2. Pertahankan tirah baring dalam fase akut.

R/. Menurunkan resiko terjatuh / trauma saat terjadi vertigo.

3. Kolaborasi.

Berikan obat sesuai indikasi seperti delantin, valum dsb.

R/. Merupakan indikasi untuk penanganan dan pencegahan kejang.

4. Abservasi tanda-tanda vital

R/. Deteksi diri terjadi kejang agak dapat dilakukan tindakan lanjutan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN III

Resiko terjadi kontraktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :

- Tidak terjadi kontraktur

Ktiteria hasil :

- Tidak terjadi kekakuan sendi

- Dapat menggerakkan anggota tubuh

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastik , terjadi kekacauan sendi.

R/ . Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau membantu program perawatan .

2. Lakukan latihan pasif mulai ujung ruas jari secara bertahap

R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktor.

3. Lakukan perubahan posisi setiap 2 jam

R/ Dengan melakukan perubahan posisi diharapkan peR/usi ke jaringan lancar, meningkatkan daya pertahanan tubuh .

4. Observasi gejala kaerdinal setiap 3 jam

R/ Dengan melakukan observasi dapat melakukan deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan inteR/ensi segera

5. Kolaborasi untuk pemberian pengobatan spastik dilantin / valium sesuai Indikasi

R/ Diberi dilantin / valium ,bila terjadi kejang spastik ulang


DAFTAR PUSTAKA

Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak, Pedoman Diagnosis dan Terapi, Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya, 1998

Ngastiyah, Perawatan Anak Sakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1997.

Rahman M, Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.

Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.

Sutjinigsih (1995), Tumbuh kembang Anak, Penerbit EGC, Jakarta.


PATO FISIOLOGI ENSEFALISTIS

Virus / Bakteri

Mengenai CNS

Insevalitis




Tik Kejaringan Susu Non Saraf Pusat Panas/Sakit kepala

Muntah- muntah Kerusakan- kerusakan susunan Rasa Nyaman

Mual Saraf Pusat

BB Turun

- Gangguan Penglihatan Kejang Spastik

- Gangguan Bicara

Nutrisi Kurang - Gangguan Pendengaran Resiko Cedera

- Kekemahan Gerak Resiko Contuaktur

- Gangguan Sensorik

Motorik

PATO FISIOLOGI GIZI KURANG

Asupan Makanan Kurang

Defisiensi Protein Energi ( EDP ) Defisiensi Vitamin A

gangguan Penurunan keadaan aktivitas Hb sintensis ennim

pertumbuhan albumin fagosit













BB rendah oediem/asites Daya tahan thd anemia ganguan Pencernaan

Infeksi dan metabolisme

Gangguan

Pengankutan O2

Nutrisi gangguan integritas mudah infeksi gangguan nutrisi

Kurang kulit /terkena infeksi


I. Pengkajian tanggal 16-07-2002

Nama : an . K

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat dan tgl lahir : Surabaya ,28-9-1997

Umur : 3th, 10 bulan

Anak ke : II

Nama Ayah : Tn. Lr

Nama Ibu : Ny. N

Pendidikan Ayah : S.M.P

Pendidikan Ibu : S D.

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Kedurus IV A/ 20

Tgl masuk : 7-7-2001

Diagnosa medis : Ensefalistis + gizi kurang

Sumber informasi : Ibu pasien

II. Riwayat Keperawatan.

1.1 Riwayat keperawatan penyakit sekarang

Mulai tgl 29-06 panas badan meningkat,napsu makan menurun makan mau kurang lebih 2 sendok, dibawah ke. Puskesmas tidak sembuh. Tgl 01-07. keluar gabagan ,panas mulai tiurun .tgl 04-07kejang dibawah ke RS. sumber kasih àMRS terus tgl 07-07 di rujuk MRS ke RS Dr soetomo,R Anak.

1.2 Keluhan Utama

Pasien mengalami kejang spastik selama kurang lebih 10 menit dan kurang lebih 4x / jam.

1.3 Upaya untuk mengatasi

Selama kejang spastik di RS mendapatkan terapi :

- O2 nasal prong 2 lpm

- Delantin 3x 25 mg per oral (sonde)

- K.P valiun

2. Riwayat keperawatan sebelunya

2.1 Prenatal

2.2 Natel : umur kehamilan 9 bulan lahir spontan BB lahir 3 kg, Pb 50 cm, waktu lahir anak segera menangis, napas spontan

2.3 Aler gi

Menurut ibunya klien belum pernah alergi terhadap makanan maupun minuman

2.4 Tumbuh kembang

Anak mulai berjalan umur 1 th, duduk umur 8 bl, tengkurap

Umur 4 bl, 9 bl sudah ngoceh, 1 th mulai berbicara mama,

Papa, dada sebelum sakit

2.5 Imunisasi : siudah lengkap

Bcrl 1x, Dtp 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis 2x belum boster

2.6 Status Gizi

B.B sebelum sakit 15 kg

Saat ini BB 11,9 kg

Seharusnya BB : 2x 310+8= 15,8 kg

Jadi 11,9kg / 15,8 kg = 75,3 %= gizi kurang.

3. Riwayat Kesehatan keluarga.

3.1 Komposisi keluarga

Keluarga yang tinggal dalam rumah adalah ayah, ibu dan tiga orang anaknya.

Sebelum klien sakit kakaknya sakit dahulu.

Riwayat penyakit keturunan (kencing manis,Hipertensi,jantung, penyakit jiwa,tidak ada)

3.2 Lingkungan Rumah dan Komunitas

Keadaan rumar bersih tapi ukuran kecil ukuran 3x5 m dihuni 5 orang lantai tekel biasa.

Kebiasaan mandi dengan air sumur, cuci baju, cuci piring, dll dengan air sumur.

Sumber air minum dari PDAM mempunyai kamar mandi dan wc sendiri.

Selokan sekitar rumah lancar, mengalir dengan baik. Rumah berdekatan dengan tetangga.

4. Pengkajian dengan pendekatan pola

Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Persepsi ibu tentang hidup sehat adalah keluarga tidak sulit

Dan menyangkut pemberian makanan yang bergizi 4 sehat

5 lima sempurna.

Pola nutrisi dan metabolisme

1. Pemenuhan nutrisi .

Saat ini anak tidak dapat menelan , tidak dapat makan / minum peroral . karena terjadi paralysis

Pada nekvius vagus sehingga terjadi gangguan proses menelan .

Makan dan minum per-sonde , yang terdiri dari:

3x100 cc tem sonde .

1x1cc juice buah .

5x1cc susu dancow .

2. Status Gizi.

Yang berhubungan dengan ,keadaan tubuh .

- postur tubuh, kurus , anak dalam keadaan gizi kurang : 75,3% dari BB normal, LLA13,5 cm seharusnya 16 cm. BB 11,9 kg. Seharusnya 15,8 kg

- Ubun-ubun sudah menutup / tidak cekung mulai umur 18 bulan.

- Turgok normal,mulutagak kering dan pecah-pecah

Pala eliminasi.

1. Kebiasaan defikasi terjadi gangguan frekuensi 1x sehari faeces keras, warna kuning bau normal.

Upaya untuk mengatasi kesulitan untuk defikasi

Minum juices kotes 1x 100 cc /hari dan K.P Microlac.

2. Kebiasaan mictic sehari-hari :

mengalami gangguan, anak sering ngompol jumlah normal.

Pola tidur dan istirahat

1. lamanya tidur kurang lebih jam/hari.

2. Penggunaan obat tidur 3x25 mg delantin (0800-14 00- 20 00 ).

3. Suasana lingkungan rumah sakit cukup terang Anak sering tidur karena mendapat obat penenang Delantin .

Pola aktivitas

Klien tidak dapat bergerak karena paralysis dan Kesadaran Sobmolen-sopor

Upaya penggerakkan sendi dilakukan latihan Secara bertahap mulai dari ujung jari sampai Kekuatan otot- otot.

Pola hubungan dan peran

1. Interaksi dengan orang lain Saat ini tidak dapat dilakukan dengan orang Lain karena anak menderita apasia .

2. Interaksi dengan keluarga orang tuanya sering melakukan komunikasi satu arah dengan banyak bicara / ngomong sendiri, untuk merangsang pendengaran anak.

Pola persepsi dan konsep diri

meliputi body image, self Estim, kekacauan identitas tidak dapat dievaluasi karena belum dapat diajarkan salah atau benar mulai umur >4 tahun

Pola sensori dan kognitif:

Sensori :

Daya penciuman

Daya rasa

Daya raba

Daya lihat

Daya pendengaran

Kognitif :

Tidak dapat dievaluasi karena anak afasia

Pola reprodoksi Seksual

Testis sudah turun tidak ada pemosis

Pola penanggulangan Stress

Pada anak K terjadi afasia anak tidak dapat menangis, hanya dapat mengeluarkan air mata

Pola tata nilai dan kepercayaan

Pada anak K belum dapat dievaluasi karena baru dapat diajarkan membedakan baik dan buruk setelah anak berumur > 4 tahun


ANALISA DATA

PENGELOMPOKAN

DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB

POHON MASALAH

MASALAH

Tgl 16/7/2002

Data subyektif

Virus/Bakteri

¯

- Ibu klien mengatakan anaknya sering spastik

Mengenai CNS

¯

Resiko Kontruaktur

Kerusakan Susunan Saraf Pusat

Data Obyektif

¯

- Anak sering spastik ± 3-4 kali dalam 3 jam

Kejang / spastik

¯

- Kontraktur

- Resiko Trauma

Data S

Paralisys Otot- otot Menelan

Gangguan Pemenuhan Nutrisi

Data Obyektif :

¯

- Teropong Sonde

Asupan Nutrisi per-oral kurang

- Diet 3x100 cc tem sonde

¯

- Susu Dancow 6x100cc

Nutrisi kurang

Data :

Daya Tahan Terhadap Infeksi

Resiko Gannguan Integritas Kulit

S : Ibu klien mengatakan anaknya tidak bisa menggerakkan seluruh tubuhnya

¯

Mudah Infeksi

¯

Gangguan Integritas

Data Obyektif :

- Tidak bisa bergerak

- Klien sering ngompol

(kulit sering basah )


Diagnosa keperawatan yang timbul :

1. Ketidakefektipan bersihan jalan nafas b/d replek batuk tidak ada (paralysis)

2. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan

3. Resiko kontraktur b/d kejang spastik berulang

4. Terjadi abstipasi b/d kurangnya mobilisasi dan intake cair

5. Resiko gangguan integritas kulit b/d daya tahan tubuh terhadap infeksi turun dan immobilisasi

6. Resiko trauma b/d kejang spastik.

Diagnosa keperawatan prioritas I

Ketidak efektifan bersihan jalan napas b/d replek batuk yang tidak Ada

Tujuan :

Jalan napas bebas ( bersih / selam perawatan )

Kriteria Hasil

- Jalan nafas bebas ( bersih )

- Tidak ada suara napas tambahan

- Tidak ada ronchi kanan / kiri

- Tidak ada whezing kanan /kiri

- R.R antara 20-28 x / menit

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab ketidak efektifan yang akan diberikan

R/ dengan diberi penjelasan diharapka ibu klien mengerti dan mau membantu semua tindakan yang diberikan.

2. berikan nebulezer 2x sehari(pagi –sore)

R/ mengencerkan riak

2. Lakukan seetion setiap ada riak / sekrit di mulut dan tenggorokan

R/ sekrit atau ludah yang berada di mulut dan tenggorokan hilang, jalan napas bebas.

4. Abservasi tanda-tanda kardinal dan tanda-tanda sumbutan jalan napas setiap 3jam (0900-1200-1510-1800-2100-2410-0310-0600)

R/ Diteksi dini agar dapat dilakukan intervensi lanjutan.

Diagnosa keperwatan prioritas II

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan pola makan.

Tujuan: Kebutuhan nutrisi terpenuhi (2 minggu)

Kriteria hasil :

- Berat badan naik,LLA bertambah

- Turgor baik

- Conjungtifa merah mudah

- Hb bertambah

Intervensi

1. Berikan penjelasan pada keluarga klien tentang penyebab gangguan pemenuhan nutrisi, pentingnya nutrisi bagi tubuh dan cara mengatasinya

R/ Dengan diberi penjelasan keluarga diharapkan mengerti,dapat mendukung program perawatan yang diberikan

2. Berikan makan personde

3x100cc tim sonde

1x100cc juice buah

5x100cc susu dancow dengan rincian :

Jam 0800 tim sonde 100cc

Jam 1000 juice buah 100cc

Jam 12 tim sonde 100cc

Jam 1500 susu dancow 100cc

Jam 1800 tim sonde 100cc

Jam 2000 susu dancow 100cc

Jam 2300 susu dancow 100cc

Jam 0200 susu dancow 100cc

Jam 0600 susu dancow 100cc

R/ Dengan diberi makanan pen sonde diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi

3. Lakukan penimbangan berat badan setiap 3kali sekali

R/ Deteksi perubahan berat badan penurunan atau kenaikan berat badan sehingga evaluasi pemberian diit.

3. Observasi gejala kardinal setiap 3jam(0900-1200-1500-1800-2100-2400-0300- 0600)

R/ Deteksi dini bila ada kelainan dapat dilakukan intervensi segera

Diagnosa keperawatan prioritas III

Resiko terjadi kontuaktur b/d kejang spastik berulang

Tujuan :

Tidak terjadi kontruktur (2minggu)

Kriteria hasil :

- Tidak terjadi kotruktur

- Klien dapat menggerakkan anggota gerak

Intervensi :

1. Berikan penjelasan pada ibu klien tentang penyebab terjadinya spastikdan terjadinya kekakuan sendi

R/ Dengan diberi penjelasan diharapkan keluarga mengerti dan mau mambantu rencana tindakan yang akan diberikan

2. Lakukan latihan pasif secara bertahap mulai dari ujung jari secara bertahap.

R/ Melatih melemaskan otot-otot, mencegah kontraktur.

3. Lakukan perubahan posisi setiap 2jam

R/ Dengan melakukan perubahan posisi di harapkan melatih otot-otot.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar